ハシデン ＴＥＬ：０４-２９２４-４９９８
修理 依頼書（ＦＡＸ用）
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送付先 ＦＡＸ：０４-２９２６-９８２９
| お客様名 | 様 |
| 住 所 | 〒 都道府県 市区町村 |
| . | |
| 連絡先電話 | ― ― |
| ＦＡＸ | ― ― |
| メーカー名 （該当に○） |
1.ＳＯＮＹ 2.松下（Panasonic/National） 3.アイワ 4.ケンウッド 5.シャープ 6.東芝 7.日立 8.ビクター 9.三菱 10.三洋 11.ＮＥＣ 12.フナイ 13.サムスン 14.富士通ゼネラル 15.タイガー 16.コロナ |
| 商品名 （該当に○） |
1.ビデオ 2.ミニコンポ（ＭＤ付、ＣＤ付） 3.エアコン 4.冷蔵庫 5.テレビ 6.テレビデオ 7.電話機・ＦＡＸ 8洗.濯機 9.ビデオカメラ ０.その他 |
| 型名（機種名） | . |
| 保証対象 （該当に○） |
１．保証外 ２．保証内（お買上日 年 月 日） |
| 希望訪問日 |
時間帯指定
□指定なし 月 日 □朝 8：00-12：00 □昼 12：00-16：00 □夕 16：00-19：00 □夜 19：00-22：00 （明日の指定日は、本日１７：００の受付分まで可能です。） |
| 故障症状 | 1.常時 2.しばらくすると 3.時々 |
| ご連絡欄 | ご希望修理限度額 円まで |
ＦＡＸ受信後、当社から電話でご連絡いたします（営業時間 9：00-18：00 日曜祭日除く）
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