お名前* |
姓 名 |
フリガナ |
姓 名 (全角カタカナ)
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メールアドレス* |
(半角英数字)
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メールアドレス(確認用)* |
(半角英数字)
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郵便番号 |
(半角数字)
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住所* |
サ−ビス地域⇒
所沢市,入間市,狭山市,三芳町,新座市,清瀬市,東久留米市,
東村山市,小平市,田無市,※その他の市町はご相談ください。
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電話番号 |
(半角数字)
00-0000-0000 |
* お見積を希望される
工事内容は |
【新設】地デジ(UHF)アンテナ
【増設】地デジ(UHF)アンテナ
【取替】地デジ(UHF)アンテナ
【新設】地上アナログ(VHFまたはUHF)アンテナ
【新設】BS/CS110°アンテナ
【取替】BS/CS110°アンテナ
【調整】アンテナ方向
【調査】電波状況
【撤去】既存アンテナ
【処分】既存アンテナ
【その他】備考欄に詳細をご記入下さい
希望される工事を、お選び下さい(複数可)
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* 建物の形態は |
一軒家
集合住宅
その他(備考欄に詳細をご記入下さい) |
建物の築年数は、
約何年ですか |
年 |
* 建物は何階建てですか |
1階建て
2階建て
3階建て
3階建て以上 |
*アンテナの設置場所、
取替・増設・調整の場合、
既存アンテナの
設置されてる所 |
屋根
屋上
ベランダ
その他(備考欄に詳細をご記入ください) |
* 屋上へ、階段・又は
ベランダから、梯子を使って
上る事が、出来ますか? |
上がれる
上がれない
上がれるが、ハシゴを使って地上から上がってほしい |
屋根の形状は |
三角屋根
片流れ屋根
陸屋根(屋上がある等屋根が平らな状態)
その他(備考欄に詳細をご記入下さい)
屋根が、急勾配等で、施工に危険が伴うと判断した際は、工事を、お断りすることがあります。
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屋根の材質は、 |
粘土系(和瓦・洋瓦等)
ストレート系(天然・色彩等)
セメント系(コンクリート系等)
金属系(銅版・アルミ合板等)
その他(備考欄にご記入下さい)
わからない
古い瓦屋根の等で、施工に危険が伴うと判断した際は、工事を、お断りすることがあります。
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アンテナを設置したい場所にアンテナ用ケ−ブル(5C)が室内より、来ていますか |
はい
いいえ
わからない
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現在、ご使用中の
テレビ端子がフィーダー線
(昔のUHF用)の場合は、
端子、何ヵ所ありますか |
ヵ所
テレビ端子がフィーダー線(昔のアナログUHF用)の場合は、端子交換が必要になります。
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アンテナ端子,
何箇所ありますか
(テレビ端子ある部屋数は) |
1〜3分配(1〜3部屋)
4〜6分配(4〜6部屋)
6分配以上(6部屋以上)
わからない
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電波障害の疑いの、
ある地域ですか? |
はい
いいえ
わからない
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ご希望の工事に、対応する
テレビ又は、チューナーを
お持ちですか |
持っている
持っていない |
BS/CS110°の設置を
希望される場合、BSアンテナ を,お持ちですか |
持っている
持っていない |
備考欄 |
ご質問、ご希望、等御座いましたら、ご記入下さい。
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第1希望工事日* |
年 月 日 |
第2希望工事日* |
年 月 日
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ご連絡・方法* |
お電話 メール ファックス |